Как реформировать нашу медицину?

Прошло уже больше года с тех пор, как новые министры здравоохранения (сначала Мусий, а потом Квиташвили) начали обещать проведение быстрых и эффективных реформ в отрасли. К сожалению, обещания так и остались обещаниями. За это время украинцы так и не ощутили никаких положительных изменений в системе предоставления государством медицинских услуг.

В 2014 году госфинансирование здравоохранения снизилось на 7,2% (с 61 до 57 млрд. грн.) в номинальном выражении, и на 30% в реальном из-за высокой инфляции

Запланированные на 2015 год расходы в 57 млрд. грн. могут "подешеветь" на 47%, если реализуется прогноз МВФ по инфляции на этот год. В таком случае, Украина будет в десять раз отставать от своего ближайшего европейского соседа – Польши – по уровню госрасходов на здравоохранение на человека.

Уменьшение финансирования медицины на фоне быстро растущей стоимости лекарств приводит к тому, что лечение становится все менее доступным. Например, по итогам 1-го квартала 2015 года, в сравнении с 1-м кварталом 2014 года, потребление лекарств в натуральном выражении (в упаковках) упало на 19%. 

К уже привычным для отечественной медицины проблемам сегодня добавляются новые — опасная эпидемиологическая ситуация на востоке страны, необходимость лечения и реабилитации раненых и медицинского обслуживания в новых местах проживания более 1,2 млн. вынужденных переселенцев. Без адекватных мер, которые бы помогли эффективно расходовать средства на организацию качественного  медицинского обслуживания, Украина не сможет справиться с этими вызовами.

Отдельная болезненная тема — ситуация с госзакупками в МОЗ, которая остается просто катастрофической. В 2014 году из-за высоких коррупционных рисков, борьбы за передел рынка и плохого администрирования со стороны МОЗ централизованные закупки не проводились почти 10 месяцев. Это создало огромные проблемы в обеспечении медучреждений вакцинами и другими препаратами. В 2015 году, к сожалению, наблюдается та же картина. В конце мая возник скандал по поводу закупок лекарств для больных СПИДом — фирма-посредник, с которой в конце 2014 года подписали контракт и которой сделали предоплату в размере 52 млн. грн. (100% стоимости лекарств), сейчас находится в процессе ликвидации. Запасов лекарств, по информации общественных организаций больных СПИДом, осталось только на две недели. Даже принятый в марте закон об осуществлении госзакупок части препаратов  через международные организации ничего не поменял, поскольку он не заработал из-за отсутствия необходимой нормативной базы.

По той же причине не заработала и упрощенная процедура регистрации лекарств от социально-опасных заболеваний (СПИД, туберкулез) и лекарств от редких заболеваний, произведенных и зарегистрированных в США, Швейцарии, Японии, Австралии и странах ЕС.  Сейчас в Украине продается в 5 раз меньше наименований лекарств, чем в Польше, и в 11 раз меньше, чем в Германии. Поступление новых импортных препаратов на рынок Украины остается ограниченным.

А ведь эти два шага — передача части госзакупок в международные организации и упрощение регистрационных процедур для группы лекарств —  пока единственные, которые претендуют на выполнение, из тех 26 шагов по медреформе, которые вошли в Коалиционное Соглашение.

Плохая коммуникация с общественностью и врачами остается слабым местом МОЗ, которое и сейчас считается самым закрытым министерством. Не видно команды реформаторов, ее работы с ассоциациями врачей и представителями регионов.

Больше года работы МОЗ не было видно. Единственным "результатом" стала остановка пилотного проекта по реимбурсации лекарств от гипертонии, который начался в 2012 году и который дал  возможность улучшить здоровье более чем 12 млн. граждан. Давая стимулы для похода к врачу, и удешевляя лекарства для больных, этот проект способствовал снижению смертности от гипертонии (почти на 20% в 2013 г. по сравнению с 2012 г.). Тем не менее,  с начала 2015 года правительство остановило финансирование этого проекта.

Что же дальше? В конце мая Минздрав презентовал долгожданный законопроект, который, как ожидается, должен положить начало изменению системы финансирования здравоохранения. Законопроект предлагает расширение финансовой самостоятельности медучреждений, переход на оплату за оказанные услуги, предоставление официальной возможности оказывать платные услуги для населения. 

Идеи расширения финансовой самостоятельности медучреждений и перехода от оплаты койко-мест к оплате конкретных услуг, хотя и не новы, но абсолютно правильны. Но как это реализовать на практике так, чтобы финансовая свобода стала инструментом повышения качества обслуживания больных, а не только правом получать деньги за лечение.  И тут к законопроекту есть много вопросов.

За что медучреждения будут получать финансы от государства? Из чего будет состоять этот гарантированный государством и бесплатный для населения медицинский пакет?

Как будет происходить ценообразование на платные для населения услуги? Государство собирается его регулировать? Если да, то как и по каким критериям? 

Без ответа на эти вопросы официальное введение платы за услуги может снизить экономическую доступность медобслуживания для граждан.

Не все ясно с контролем качества работы больниц. Ведь важно не только разрешить платить за медуслуги официально, но и обеспечить гарантию качества лечения. В законопроекте  ничего об этом толком не сказано.

В документе отсутствует положение о "пулинге" (концентрации) государственных финансовых ресурсов для  вторичного уровня медпомощи на уровне области. Без "пулинга", сама по себе самостоятельность медучреждений не дает никаких экономических стимулов для реструктуризации сети, для ее перестройки в соответствии с потребностями населения региона, для повышения качества и экономичности медобслуживания.

Нет в законопроекте ничего внятного о  принципах работы нового механизма финансирования. Отсутствует описание условий договоров о медобслуживании населения между медучреждениями и местными органами власти. А ведь именно это интересует клиентов в первую очередь! За что будут получать медучреждения деньги от государства? Как приходящие в регион госфинансы будут распределяться между различными медучреждениями? Какие обязанности на себя берет медучреждение? Как заказчик сможет осуществлять контроль? В самом законопроекте содержится лишь задание МОЗ разработать необходимые методики (по определению стоимости медуслуг и по механизму распределения субвенций), а также составить текст примерных договоров. Это создает риски того, что в итоге новый механизм может просто не заработать.

Закон не плох, но на него нельзя возлагать большие надежды, если не решить (и не только законодательно!) ряд важных вопросов.  В частности, следует ввести двухуровневую модель финансирования медучреждений (с республиканского и областного уровня для больниц,  и с районного уровня для первичной помощи). Это необходимо для того, чтобы можно было запустить систему финансирования медучреждений по результатам работы (система оплаты по DRG – диагностически-связанным группам).

Чрезвычайно важно четко сформулировать гарантированный уровень медицинской помощи

Речь идет о "наборе" медуслуг, предоставляемом действительно бесплатно для определенных категорий населения, учитывая реальные возможности бюджета. А остальное должно стать официально платным.

Совместно с местными общинами следует  разработать механизмы реструктуризации сети для соответствия потребностям населения региона и повышения качества медобслуживания.

Только в таком случае долгожданная самостоятельность медучреждений станет мощным инструментом решения главной задачи — повышения качества обслуживания наших людей в рамках тех ограниченных ресурсов, которыми страна ныне располагает.

Сложная задача на долгое время? Если хотеть и уметь работать, задача – вполне решаемая. А пока необходимо принять хотя бы подзаконные акты, которые необходимы, чтобы запустить механизм госзакупок через международные организации, и отменить 5%-й сбор, взимаемый при импорте лекарств. Чтобы людям стало хоть чуточку легче лечиться.